药房托管模式的可行性分析

1 医院药房托管经营的产生背景

1.1 医药分开改革进展不顺利

《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》明确提出: “要在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上, 把医院的门诊药房改为药品零售企业, 独立核算、照章纳税。”然而在医院补偿机制存在缺陷的情况下, 医药分开很难推广。同时, 医药分开必然涉及产权, 而产权改革又是最难操作的。其难点就在于原来医院的产权模糊, 虽说是国家所有, 但是所有者缺位, 由多个主管部门对医院拥有控制权, 有多个利益主体向医院索取“剩余”。若是强行进行产权改革必将牵动各方利益, 阻力比较大。因此, 医药分开的改革进退两难。在企业界, 当产权改革陷入困境时, 企业托管经营就应运而生。同样, 在医疗领域, 当医药分开处于进退两难之时, 医院药房托管经营也就随之出现。

1.2 医院对降低运营成本、增加收入的要求比较迫切



补偿不足一直是困扰我国医院发展的难题。在城镇职工医疗保险制度改革之后, 由于医疗费报销限制更加严格, 医院的收入受到了限制。如今政府又实行了药品集中招标采购、医药分开核算、超支上缴等政策, 使医院收入进一步减少,一些医院发展举步维艰。为了降低药房管理成本、增加收入, 医院必须另辟蹊径。

1.3 药品零售商与批发商的“跑马圈地”

到目前为止, 医院药房仍是我国药品零售的主要渠道, 通过医院药房销售的药品零售额占全国药品零售额总量的80%左右, 而社会药店的销售额只占20%左右。在这种格局下, 药品零售企业进一步发展的空间受到了很大制约。同样, 药品批发企业也面临着拓展生存空间的问题。目前, 我国的药品批发企业有1.2 万多家, 超出了市场需求, 竞争呈现白热化。更有人预测说, 中国的药品批发企业将在不远的将来退出历史舞台。因此, 药品批发商和零售商都把眼光投向了医院的药房, 希望通过托管的方式渗透到医院药房, 从中找到新的利润空间。

2 托管经营的可行性分析

药房托管经营既不同于以往传统的医院办药房的运营模式, 也不同于彻底的医药分开, 而是近于两者之间的一种“中间道路”。这种新的经营形式具有一定的可行性。

2.1 符合中央关于医药体制改革的精神

中央9 部委2002 年下发的《关于完善“三项改革”试点工作的指导意见》 提出:“既着眼当前, 解决‘三项改革’面临的矛盾和问题, 又注重长远, 探索建立医药分营的医药卫生新体制”， “ 既坚持贯彻国务院关于试点工作总的目标要求的原则指导意见, 又鼓励试点城市结合本地实际开拓创新, 发挥地方的积极性, 对试点的具体模式不搞- 一刀切. ”。另外, 《指导意见》还提出: “允许探索以门诊药房与医院脱离为原则的其他改革形式”。很显然,医院药房托管属于“允许探索” 的范围, 并未违背中央的改革精神。

2.2 托管经营符合医院的利益

在目前医院补偿机制不到位的情况下, 医院缺乏参与医药分开改革的积极性。如果强行实行医药分开, 必将牺牲医院的利益, 产生很大振荡。而药房托管经营却要温和、平缓得多, 起到了过渡的作用, 医院容易接受。托管企业不但要给医院上缴利润, 同时由于托管企业承担了药房、药库的库存资金, 对于医院来讲, 相当于实现了医院药品的“零库存” , 降低了医院的成本, 这种改革模式, 可以说是一种医药之间的利益在药品流通领域让出一部分利益给医院。其优势如下所述:

第一, 有助于减轻患者经济负担。从短期效果看, 药房托管模式并没有减轻患者的负担。几家实行药房托管的医院相关数据表明, 药房的药品价格并没有明显的下降。但从长远的角度分析, 药房托管经营有利于减轻患者负担。目前, 药价低廉的连锁药店在全国蓬勃发展吸引了大量的患者, 造成医院处方流失严重, 使得医院药房经营面临严峻的竞争形势。托管经营使医院药房也加入了连锁的队伍,产生规模效益。同时, 托管模式减少了药品流通的中间环节, 利润空间增大, 使得降低药品零售价格已经成为可能。因此,从长远看托管经营将有助于控制虚高药价, 减轻患者负担。

第二, 有利于提高医院管理水平。实行托管经营后, 企业的科学管理模式被引入药房。托管者在利益的驱动下, 对药房管理更加科学、严格, 损耗有明显的下降,药品周转速度加快, 库存量明显减少, 这样既节省了药房的空间, 又节省了大笔流动资金, 降低了药房的管理和经营成本。另外, 在以前的运营模式下, 医院必须同多家药品生产商和批发商打交道, 工作量很大。在药房托管后, 托管企业承担了全部药品采购、配送任务, 医院只同托管企业打交道, 由“一对多”变成了“一对一”,工作量大幅减少, 院长负担减轻, 可以有更多的精力投入到医院的管理上来。

第三, 有望提高临床药学水平。长期以来, 药品的采购、盘点等技术含量较低的工作耗费了医院药剂部门技术人员大量的宝贵时间, 尤其是实行药品集中招标采购之后, 更使药剂人员的工作量增加数倍。这一现象制约了临床药学研究。实行托管后, 医院只是负责制定计划, 而将所有的药品采购任务交与托管公司, 使药剂部门人员从繁杂的药品招标、采购工作中解脱出来, 真正有时间发挥专业特长, 把工作重点放到临床用药指导和药学研究中去。

第四, 促进药品流通领域的规范化经营。由于利益驱动的原因, 在医院药品购销过程中常会出现收受回扣及不正当促销等行为。虽然国家已经采取了用集中招标采购制度来解决药品流通购销过程中出现的问题, 但由于操作不规范, 地方行政部门干预过度, 医疗机构的主体地位并没有得到充分体现, 仍无法切断医院与药品代理商或药厂间的关系。实行药房托管经营后, 托管公司按照市场经济的规律购药品, 减少了购销环节, 阻断了医院和药品生产商、代理商的直接联系。

从以上分析可以看出, 医院药房托管经营在现阶段具有一定的可行性。

3 医院药房托管的风险分析及防范

在医院药房托管经营中, 当事双方是一种委托—— 代理关系, 其中医院是委托人, 受托企业是代理人。根据委托代理理论, 由于信息不对称等原因, 必然存在着代理成本, 也就是存在着风险。因此,医院药房托管的风险不容忽视。

3.1 风险分析

与其他领域的托管相比, 医院药房托管经营的风险有其特殊性, 即经济风险相对较小, 服务风险相对较大。从经济风险角度讲, 医院药房的经营模式相对单一, 拥有稳定的收入来源, 较少出现亏损问题。而且, 医院的药房无论由谁管理,患者取药交费都要经过医院财务, 药房的销售额很难隐瞒, 因此医院的经济利益一般不会受损失。

从服务风险来说, 由于利益驱动, 托管企业难免会出现不规范的操作, 导致药品供应与临床脱轨, 如提供假劣药、供药品种不齐全、供药不及时等, 稍有差错就会给患者的生命和健康带来损失, 同时毁坏医院的声誉。因此, 服务风险是药房托管经营的主要风险, 必须严加防范。

3.2 风险防范

为了控制上述风险, 应从以下几个方面寻找降低风险的途径:

第一, 规范对受托方的选择。因为托管的主要目的是引进先进管理方法, 提高管理水平, 所以必须选择按照现代企业制度建立起来的、经济实力雄厚、经验丰富的药品批发企业和药品零售企业, 如果选择规模小, 管理落后的企业, 则会有很大的风险。受托方必须有相应的专业队伍, 包括管理专家、药学专家、亏损企业、有重大违法经营行为的企业、经营能力差以及不符合国家有关规定的企业不能成为代理主体。最好通过公开招标进行选择。

第二, 优化托管经营的合约设计。托管经营成功的关键是委托人应设计一套有激励意义的合约, 以控制代理人的道德行为和逆向选择, 从而提高代理效果和降低代理成本。信息经济学认为, 委托人的期望效用来自代理人的两个约束: 其一是参与约束, 即代理人从接收合约中得到的期望效用不能小于不接收合约时得到的期望效用; 其二是激励兼容约束, 它是指任何委托人希望的代理人行为只能通过代理人效用最大化实现。因此, 委托人应通过激励兼容机制和约束机制将自己利益最大化建立在代理人利益最大化基础上, 才能最大限度地降低代理成本。

第三, 建立托管经营代理人市场选择机制。托管经营的委托人与代理人之间是平等交易的市场关系, 应用市场机制约束代理人是降低代理成本的最佳途径[5], 市场代约束机制是用替代和退出来对代理人进行有效威胁, 如果代理人欺骗委托人, 委托人可以用脚投票主动退出与代理人的委托关系, 或可以用手投票, 解聘代理人, 将原来双方锁定型格局转变为自由退出的开放型格局, 变一次性博弈为重复性博弈。因此, 应加强医院药事管理委员会的职能, 建立患者投诉机制, 畅通投诉渠道, 以加强对药房监督, 如果出现损害医院、患者利益的行为, 可以解除托管契约。

第四, 制定药房管理经营有关法规。药房托管经营是新生事物, 为了最大限度地降低代理成本, 化解托管经营的风险,政府必须尽快制定与药房托管经营有关的法律法规, 使其步入规范化运作的轨道。

4 医院药房托管中存在的问题及对策

4.1 托管中存在的问题

4.1.1 医院、托管企业和患者三者之间的利益关系问题

医药企业注重的是经济利益, 利润越高越好; 医院注重的是社会效益和经济效益并举, 既不愿因价格太高影响社会效益, 短期的经济增长导致患者流失而最终失去市场, 也不想由于价格太低影响医院的经济效益; 而患者注重的是优质低价,且价格越低越好。医药企业的药品必须经过医院才能到达患者手中, 医院在此承担了药品流通的中间环节, 因此, 医院必须处理好医院、企业和患者三者之间的利益关系, 加强价格和质量监管, 健全相应的制度和措施, 在保证医院经济效益的前提下, 确保患者利益不受侵犯。

4.1.2 面临政策上的问题

首先, 是招标采购问题。国家或地方政府部门规定, 所有药品必须纳入招标采购范围。根据规定, 医院必须与中标企业签定购销合同, 但托管后的药品经营权已发生转移, 有可能医院所需的品种恰好不是中标品种, 导致签定的合同无法执行。据资料显示: 目前大部分托管药房采取的是不参加招标采购药品、只执行招标采购规定的零售限价的办法。

其次, 是药品托管属性问题。根据卫生主管部门有关规定, 医疗机构严禁科室对外承包。药房托管从某种意义上讲也应属科室承包范畴, 尽管药房托管与普通的科室对外承包产生的效果和意义有着质的区别。因此, 药房托管的属性问题,值得进一步研究。

第三, 是工商和税赋问题。药房托管后药品销售直接由医药企业经营, 是否应该到工商部门办理注册登记? 按规定,医院经营药房是免税的, 但托管后的经营权发生转移, 是否应该缴纳营业税? 这个问题如果处理不好, 不仅违法, 而且会导致三方的利益受损。

4.1.3 面临的内外部压力

药房托管的试行触动了一部分人的利益, 遇到的阻力较大。为了使这项改革顺利推进, 首先, 有关部门和媒体应对其予以支持, 实事求是地总结和宣传试行药房托管的积极作用和成果, 造就良好的外部环境和氛围; 其次, 要大力宣传依法行政和政企分开, 避免超越职权的行政干预; 第三, 试行药房托管的医疗单位可考虑首先在药房深化用人和分配制度改革,允许在药房托管中实行药房管理人员能上能下、药房职工能进能出, 并使工资与绩效挂钩, 使托管企业对药房拥有更多的管理权。

4.2 完善医院药房托管的对策建议

在未来药房托管要更加完善、更上层次, 还有很长的路要走。从其后续发展趋势来讲, 应该有以下几点: 其一, 药房托管模式必须建立在高效、高科技的电子商务信息平台基础之上, 并使托管行为具备一整套科学的管理程序及严格的完善的管理制度。其二, 药房托管应不断创新形式, 进一步提高其灵活性、新颖性和现代性, 也更加适应我国社会现实。其对药房托管模式会进一步加强政府的引导和监管, 直至实现医药分开管理。作为医药分开管理的过渡形式, 政府对于药房托管模式中收支两条线管理、市场机制与政府行为互补、打击商业贿赂等不正之风、提高公益性医疗事业的投入等方面, 都会给予更多的关注、肯定、支持和帮助。戒除违规托管以及虚假托管等不当行为。对托管企业的资质和条件首先要更严格把关, 如托管企业必须具备以下6 种条件:齐全的药品品种, 包括中药、西药、急救药、稀缺药品、器材等; 较强的货源组织能力; 精细化的管理水平; 迅捷的物流配送体系相当的资金实力; 充分的让利及抗风险能力。

5 结 语

药房托管作为医药分开管理的一种过渡形式, 既有利于医院、有利于企业、有利于患者, 也有利于政府的监管。作为一种新的改革模式, 具有一定的可行性, 从实施效果看也产生了一些积极成果。但同时我们必须认识到, 医院药房托管经营存在着很大风险, 进行改革, 就必须对风险有充分的认识, 同时建立完善的风险防范机制, 在具体形式和方法上进行不断地探索, 否则改革就有可能失败。相信在未来, 以药房托管为开端的医药体制改革必将能够达成医药分开和促进社会和谐的目标和愿景。

来源：康卫国，《中国卫生事业管理》.