中国药品供应链运行现状与重构研究

2013年7月11日，公安部通报，因涉嫌严重商业贿赂等经济犯罪，葛兰素史克（中国）投资有限公司〔简称GSK中国〕部分高管被依法立案侦查。警方披露全球知名药企葛兰素史克（中国）投资有限公司（简称葛兰素史克中国）部分高管涉嫌经济犯罪案情。包括葛兰素史克中国4名高管在内，超过20名药企和旅行社工作人员被警方立案侦查。

GSK中国事件使得社会各界再一次将目光投向了药品价格问题，多数讨论都围绕药品价格“虚高”展开。查阅最新的讨论和历史文献，大多数论述都是从政府管理角度提出平抑药价的政策方法，而对于目前药品供应链存在的问题和运行机理并无透彻分析。事实上， 中国医药行业正面临“供应链危机”，即药品供应链成本居高不下，利润微薄，大部分企业处于经营困境，并不是一纸“降价令”就能药到病除。因此，本文从供应链运行角度分析药品价格虚高的问题。

一、中国药品供应链及运行现状

根据供应链的一般定义和文献的研究， 本文认为药品供应链是指由药品研发商、药品制造商、药品批发商、药品零售商、医疗服务机构、药品购买者、药品使用者等一系列环节连接而成的网状链条， 包括物流、信息流、资金流的流动［1］，如图1所示。目前我国药品供应链存在诸多问题，具体如下。

（一）供应链研发成本高， 隐性费用高

众所周知，药品供应链研发成本高，往往需要巨额的资金投入。除此之外，临床推广费也非常高昂，为医药企业实施商业贿赂提供了土壤。在GSK中国案件发生后，其下游利益链被揭开：为提高销售额、抢占市场份额等，公司销售代表向医生行贿，药价近一成返给医生， 行贿款则靠编造虚假会议和餐费报销套现。事实上，在新药的推广过程中，制药企业往往需要向医生支付高额的隐性费用， 这些费用将最终进入药品价格，由消费者承担。

（二）供应链运行成本高，制药企业利润率低

由于中国制药企业新药研发能力弱， 产品低水平重复、同质化的现象严重，因此在制药企业的价值链中，要把药卖出去，势必加大促销力度，直接导致企业的运营成本增加，净利润率下降。中国仿制药的平均利润率只有5%~10%，而国际仿制药的平均利润率有40~60%［2］。

普药供应链运行成本高， 主要是因为产品上市之后，发生了大量的费用。如产品的经营费用：制药企业产品的经营费用非常庞杂， 每个企业都不大相同，但基本费用开支项目是一样的，比如工资、差旅费、推广学术费、广告费、办公费、通讯费、外联费和税收费等。

（三） 供应链链条复杂，流通成本高

我国目前药品供应链链条的主体结构如图1所示， 原料供应商———药品制造商———药品批发商（多级）———医院（药品零售商）———患者，医院在医药零售市场上占主体地位。从商流的角度来看，药品出厂后大多需经过批发商、零售商或医院药房等多个环节才能到达消费者，且中间还有药品招标机构、药品代理商等中介机构， 供应链链条冗长和结构复杂程度可见一斑［3］，使得药品流通成本居高不下。近年来，政府和行业积极推进流通渠道简化， 以降低药品物流成本。

（四）供应链末端价值扭曲，存在双重垄断

在供应链末端， 普遍存在着医院和医生对于渠道的双重垄断。一方面，医院垄断了药品采购，以往的药品招标采购模式使得医院处于强势地位， 医院在采购中往往重价轻质，使得药品流通出现了“逆向选择”的现象；另一方面，由于委托代理的存在，医院的医生成为药品实际销售的掌控者。医生垄断销售，收受回扣，使得药品成本明显增加。社会药房虽然蓬勃发展， 但药品销售只占整个市场份额的15%左右，无法对医院垄断形成威胁。

从以上分析可以看到， 中国药品供应链的运营存在着诸多问题。但是，这些问题只是供应链在不合理结构下运行的表现。只有对供应链运行的内在机理进行分析，才能找到“治本之策”。

二、药品供应链重构的内在机理

众所周知，药品供应链之所以存在，是因为供应链中的每个节点发挥了不可取代的功能， 具有个体的存在价值。如果某节点的功能不合理或者能够被其他节点所取代，那么供应链就必然会发生重构。在图1中，药品制造商完成药品制造，药品批发商完成药品流通中的批发工作，而在供应链的末端：药品零售商和医疗服务机构的角色和功能非常值得细细分析。

供应链的两大功能为制造和流通， 供应链下游主要实现流通功能。在此过程中，药品零售商的定位非常清晰，实现药品的最终销售；医疗服务机构完成了两大功能———药事服务功能和药品销售功能。药事服务功能，即医院负责用药指导、患者在医生指导下进行药品消费； 医院帮助患者设计用药方案并选择药品组合， 指导患者如何用药并根据药品疗效来重新调整用药方案［4］。对于后者，本文认为其功能完全可以由药品零售商所取代， 因为药品零售商作为专业的药品流通和物流公司， 对于药品的供应、配给、销售、保管能够提供专业的服务，严格执行国家药监局药品经营质量管理规范（Good Supply Practice，GSP）的规定。根据医疗服务机构的固有属性、人员配备， 其擅长的领域应该是为病人和患者提供专业诊疗、检查、咨询、开方等医疗服务和药事服务。因此， 从这个角度来讲， 本文发现在药品供应链末端，不同环节的功能发生了错配。这种错配不仅使得供应链局部效率低下， 而且功能的混乱为医院及医生垄断提供了天然的环境。从目前的情况看，医院占据了药品销售的85%以上，这种模式意味着医院对药品销售的垄断已经成为事实。

因此，从药品供应链运作的角度来看，药品供应链的末端医院这个节点的功能应该进行合理分割和调整，即医院应该专业从事药事服务工作，将药品物流和销售的功能剥离出去。药品物流的方向也不再按照原来医院为销售主要渠道、社会药房为销售次要渠道的定向模式（图1），而是药品流通按照市场情况进行自由选择，如图2 所示。

如图2所示，重构后的药品供应链末端的主体和功能发生了本质变化， 医院从药品供应链物流体系中退出，药品流通商成为联系药品消费者（包括医院患者和社会消费者的）唯一主体。医院和患者之间存在信息流。

本文认为，药品流通商可以由医院选择专业的药品批发商、药品零售商，通过国家药监局GSP认证。具体来看，未来中国的药品流通仍然分为两个大的渠道，一是医院患者，一是社会消费者。图2中的药品流通商具体可以表现为药品批发商、医院药房和社会药房，如图3所示。值得注意的是，图中的医院药房和重构前供应链中的医院药房有本质不同。重构前的医院药房是医疗机构的组成部分，其所有权、经营权均属于医院，所以其实质主体是医疗机构； 重构后的医院药房是药品流通企业或其分支机构，名义上称为“医院药房”，其经营权和所有权属于流通企业。可以说，医院基本不参与药品物流的运作。

在图3中，药品供应链重构之后，药品物流的走向也发生非常大的变化， 从原来的单向变为多向物流，消除了医院垄断。医院药房的客户不仅包括医院患者，还可能包括社会消费者；医院患者就医后完全可以凭处方单去社会药房取药， 社会药房的客户中医院患者的数量将大幅增加。

三、重构后的药品资金流

药品供应链重构前： 医院药房的销售收入从患者所得，与医保报销系统互连，归医院所有，实际为医院的销售收入。在中国目前环境中，医院对药品流通商往往采取赊销形式，拖欠货款量大且久。供应链资金流断流严重，运行不畅，影响供应链的运作，增加了供应链的资金成本， 也是药品价格虚高的重要原因之一。

药品供应链重构后， 医院药房的销售收入从患者所得，与医保报销系统互连，归流通企业所有，即药品流通商即时获得货款，与医院不发生任何关系。避免了长期以来我国绝大部分医院对药品销售商货款的长期巨额拖欠，减少了供应链的非必要成本，提高了供应链的资金效率， 也将使得药品的潜在成本下降。见图4。

综上所述， 药品供应链重构一方面打破了医院对药品的采购和经营垄断， 切断了医院和药品之间的利益联系；另一方面，把医院从药品物流和销售领域剥离出来，从事专业的医药服务工作，重新对供应链的功能进行了合理分工， 使得药品供应链流通成本大幅下降， 这两方面都将大大降低药品的整体成本，从而降低药品价格。

四、药品供应链改革方案及建议

本文从供应链运行的专业性和效率性角度进行分析， 提出了药品供应链重构的建议， 即“医药分业”。医药分业，在中国并不是一个新的议题。近年来国家和地方进行了多种形式的医药分开改革探索。2002 年，原国家发展计划委员会等九部委下发了《关于印发完善三项改革试点工作指导意见的通知（计价格［2002］ 1168号）》， 选择青海省西宁市、广西壮族自治区柳州市、山东省青岛市等城市，试点门诊药房剥离、医药分业；上海市松江区2005 年起对包括区属二级医院在内的公立医疗机构实行收支两条线管理［5］，江苏省南京市2006 年实行了医院药房托管［6］，安徽省芜湖市2007 年实行了医院药品集中管理等［7］。试点不少，但是后期没有能够普遍推广。

目前，大部分公立医院相继取消药品加成，药品价格虚高未根本解决， 医药企业却普遍面临经营困境。究其原因，在于药品供应链运行的结构性缺陷没有改变。本文认为，取消药品加成是改革的第一步，医药分业宜按照药房托管、药房剥离的方式逐步实现医药完全分开。只有实现医药分业，才能根本性的切断医药的利益联系，同时优化供应链结构，提高供应链效率和降低成本，达到根本上解决药价虚高的目的。

长期以来， 政府通过行政手段控制药品价格过快上涨，取得了一定的效果，但解决不了药品供应链深层次的矛盾。目前，药品供应链整合与变革的时机已经成熟，只有通过优化、整合、变革药品供应链，特别是推动医药分开、医药分业，才能够为医药产业长久健康发展提供健康的机制。”

［参考文献］

［1］沈凯，李从东.供应链视角下的中国药品安全问题研究［J］.北京理工大学学报（社会科学版），2008，（3）.

［2］ 宋远方，宋华. 医药物流与供应链管理［M］.北京:北京大学医学出版社， 2005.

［3］王贤吉，付晨，金春林.医药分开的内涵与实现途径探讨［J］.中国卫生政策研究，2013，（1）.

［4］李银才.价值链与药品价格形成机制改革［J］.现代经济探讨，2013，（2）.

［5］陈丞，朱根明，沈国民，等.公立医疗机构医生对收支两条线管理与绩效考核制度的满意度分析［J］.卫生经济研究，2010，（12）.

［6］沙文茹.南京药房托管:让利让理?［J］中国药店，2006，（9）.

［7］苏元元.芜湖模式的医药分开之路［J］中国卫生，2011，（4）.